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　　子宮外孕是臨床上最常見的一種不正常著床，也就是胚胎著床發(fā)育是在子宮以外的地方，而其中95%的位置都在輸卵管，所以談到子宮外孕大多指的是輸卵管妊娠，由于輸卵管腔大小有限，胚胎長(zhǎng)大后終究會(huì)把它撐破，引發(fā)內(nèi)出血及腹痛。不過除了輸卵管外，子宮以外的其它地方也都有可能發(fā)生胚胎不正常著床，如卵巢、腹膜、網(wǎng)膜、大小腸、肝臟或脾臟表面等，只是這些發(fā)生率很低，較少見。臨床上則視著床位置而有各式各樣的癥狀……

　　子宮內(nèi)懷孕不等于正常著床

　　然而，除了子宮外孕之外，胚胎若著床在子宮內(nèi)，就一定是正確的著床、屬于正常的懷孕嗎？那倒未必。事實(shí)上，胚胎正常著床的位置是在子宮腔內(nèi)，長(zhǎng)在子宮的其它部分也是不正常著床。此外，著床后胎盤發(fā)育附著的位置及侵入的深度，也關(guān)系到能否正常懷孕至生產(chǎn)。

　　第1種 子宮頸懷孕

　　位置

　　這是一種罕見的著床，受精卵掉到子宮頸管而著床在子宮頸上，詳細(xì)發(fā)生的原因并不清楚，可能與之前子宮頸手術(shù)或受傷有關(guān)。

　　自然發(fā)生率約9,000分之1。但在做試管嬰兒的病人身上，機(jī)率會(huì)大幅增加到1,000分之1。

　　危險(xiǎn)

　?。捎谧訉m頸不像子宮肌肉層般具有彈性，不會(huì)增生擴(kuò)大來容納胎兒發(fā)育成長(zhǎng)，幾乎不可能成功順產(chǎn)，通常在第一孕期結(jié)束前就會(huì)出問題，臨床上主要癥狀為無痛性陰道大量出血。

　?。捎谧訉m頸不具有子宮內(nèi)膜組織來做為胎盤與子宮之間的接口，所以胎盤或絨毛膜組織會(huì)直接侵入到子宮頸內(nèi)的血管，一旦剝離，往往引起大量出血，難以收拾，常常需要切除整個(gè)子宮來止血。

　?。獌?nèi)診時(shí)可見子宮頸外口被撐開，子宮頸脹大，若不確定，最好馬上做超音波檢查，千萬(wàn)不要貿(mào)然用探針伸入子宮頸，或直接施行流產(chǎn)手術(shù)，這樣常常會(huì)引發(fā)大出血，一發(fā)不可收拾。

　　你可以這樣做

　　診斷上要靠超音波，若發(fā)現(xiàn)胚囊在子宮頸內(nèi)，且子宮頸內(nèi)口沒有打開(流產(chǎn)的話子宮頸內(nèi)口會(huì)打開)，就要高度懷疑，杜普勒超音波可以看胚囊周遭血流，對(duì)診斷很有幫忙。

　　治療方面以化療藥物Methotrexate(MTX)為主，可能要連續(xù)打好幾劑到消失為止，若診斷時(shí)已經(jīng)有心跳，可以先將KCl打入胚囊內(nèi)或胚胎心臟，使之停止跳動(dòng)，再用MTX治療，這樣約80%可以保留子宮。

　　若不幸晚期才診斷出來，已經(jīng)在大出血時(shí)，可先嘗試動(dòng)脈栓塞，或子宮頸動(dòng)脈結(jié)扎，若失敗可能需切除子宮，因此，早期診斷非常重要，愈早診斷，愈容易處理，愈能避免嚴(yán)重出血等并發(fā)癥。若能早期處理預(yù)后不錯(cuò)，下一胎并不會(huì)有子宮頸閉鎖不全的情形發(fā)生。

　　第2種 剖腹產(chǎn)疤痕懷孕

　　位置

　　前胎剖腹產(chǎn)會(huì)在子宮下段傷口留下疤痕，如愈合不佳常會(huì)形成一個(gè)小凹陷，稱為剖腹產(chǎn)疤痕憩室。有時(shí)胚胎掉到這個(gè)憩室內(nèi)，著床到疤痕上，稱之為剖腹產(chǎn)疤痕懷孕。

　　危險(xiǎn)

　　＊因疤痕組織張力小，表面又薄，當(dāng)胚胎長(zhǎng)大時(shí)會(huì)把這疤痕撐破，引起大出血。發(fā)生率約2,000分之1，與剖腹產(chǎn)次數(shù)無關(guān)。

　?。Y狀主要是腹痛、內(nèi)出血及陰道出血。利用超音波診斷，可見到胚囊著床在子宮下段剖腹產(chǎn)疤痕內(nèi)，與子宮頸管有一點(diǎn)距離，疤痕表面往外突出。

　　你可以這樣做

　?。缙谠\斷可避免在第二孕期時(shí)發(fā)生子宮破裂及大出血。

　?。幚矸矫婵捎们笆龌熕幬镏委熁蚴情_刀處理：

　　1.若胚囊靠近子宮表面，可沿疤痕做子宮切開，移除胚囊。

　　2.若胚囊較接近子宮腔，也可使用子宮鏡切除。

　　3.若周數(shù)較大，怕開刀出血較多時(shí)，也可用化療藥物MTX連續(xù)注射，如同子宮頸懷孕一般。

　　預(yù)防方面，如有剖腹產(chǎn)史的產(chǎn)婦，一旦懷孕應(yīng)及早確認(rèn)胚囊著床位置，早期診斷，早期治療。

　　懷孕早期應(yīng)先確定著床位置

　　談了這么多不正常著床，可以發(fā)現(xiàn)剖腹產(chǎn)與許多不正常著床有關(guān)，應(yīng)鼓勵(lì)自然生產(chǎn)。要記住一個(gè)觀念，當(dāng)婦女驗(yàn)?zāi)虬l(fā)現(xiàn)懷孕時(shí)，宜在一至二周后找婦產(chǎn)科醫(yī)師確定胚胎著床位置，不論正常與否，這將影響之后的處置，因?yàn)樵S多不正常的著床，都是早期診斷，早期治療，效果最好。

　　第3種 子宮角或間質(zhì)部懷孕

　　位置

　　所謂子宮角或輸卵管間質(zhì)部，大致是指在兩側(cè)輸卵管與子宮相接，進(jìn)入子宮后在子宮肌肉層的那一段，由于這一小段非正常內(nèi)膜組織，當(dāng)胚胎著床長(zhǎng)大后會(huì)把子宮角撐破，事實(shí)上這也是子宮外孕的一種，并不常見。

　　危險(xiǎn)

　?。蜃訉m角肌肉層有點(diǎn)厚度與彈性，所以破裂時(shí)間較輸卵管外孕來得晚，約在9～10周以后，但因?yàn)槭亲訉m肌肉層破裂，出血速度很快，有時(shí)后到醫(yī)院時(shí)已經(jīng)休克，沒有及早處理會(huì)有生命危險(xiǎn)。

　　＊造成子宮角懷孕的危險(xiǎn)因子與輸卵管外孕差不多，如骨盆腔發(fā)炎、骨盆腔手術(shù)、子宮畸形、或人工輔助生殖技術(shù)。另外它也常發(fā)生在輸卵管切除之后的病人身上。

　　你可以這樣做

　　診斷需要靠超音波，若能早期診斷可避免將來的大出血。過去的處理需開刀切除，但如果能早期診斷，也可使用化療藥物注射，避免開刀。

　　需要特別注意的是，因?yàn)橹饕Y狀為急性腹痛，需要緊急手術(shù)將子宮角切除。

　　第4種 前置胎盤

　　位置

　　胚胎著床在子宮內(nèi)，但胎盤發(fā)育時(shí)整個(gè)著床位置太低，以致于蓋在子宮頸內(nèi)口上，也算是不正常著床，因出口被胎盤擋住，將無法自然生產(chǎn)。

　　當(dāng)子宮頸因子宮收縮而有變化或開口打開時(shí)，會(huì)導(dǎo)致其上的胎盤剝離，引起出血，發(fā)生率約千分之4。

　　危險(xiǎn)

　?。冒l(fā)于經(jīng)產(chǎn)婦、高齡產(chǎn)婦、多胞胎、前胎剖腹產(chǎn)者，曾接受過流產(chǎn)手術(shù)或子宮開過刀的孕婦。主要癥狀為無痛性陰道大出血，多發(fā)生在34周以后，常會(huì)導(dǎo)致緊急剖腹產(chǎn)。

　?。\斷方面要靠超音波，如有懷疑不要貿(mào)然做內(nèi)診檢查，這會(huì)導(dǎo)致大出血。

　?。@胎前置胎盤，下一胎復(fù)發(fā)率約4～8%。

　　你可以這樣做

　?。?0周以前

　　當(dāng)發(fā)現(xiàn)有前置胎盤時(shí)，應(yīng)再詳細(xì)評(píng)估有無植入性胎盤的可能，兩者關(guān)系密切，但嚴(yán)重度不同。如在妊娠20幾周前發(fā)現(xiàn)前置胎盤，可以再追蹤，有時(shí)胎盤在子宮變大后會(huì)往上移行，離開子宮頸內(nèi)口。

　?。?0周以后

　　不過到了懷孕30幾周以后仍然有前置胎盤時(shí)，就不太會(huì)再變了，應(yīng)及早安排剖腹產(chǎn)時(shí)間，在子宮尚未收縮前分娩。

　　若早期就有出血，可能要住院安胎，待子宮較穩(wěn)定，不再出血后再出院。

　　第5種 植入性胎盤

　　位置

　　這是一種極危險(xiǎn)的胎盤著床形式，正常胎盤與子宮之間隔著子宮內(nèi)膜，內(nèi)膜本身可以阻止胎盤上絨毛膜細(xì)胞入侵，當(dāng)子宮內(nèi)膜受傷時(shí)，胎盤便有可能直接侵入子宮肌肉層，甚至吃出到子宮外面，稱之為植入性胎盤。

　　危險(xiǎn)

　?。?dāng)生產(chǎn)時(shí)胎盤將與子宮牢牢結(jié)合，無法分離，勉強(qiáng)分離將引起大出血，有生命危險(xiǎn)。發(fā)生危險(xiǎn)因子以前胎剖腹產(chǎn)最為常見，一旦胎盤發(fā)育到子宮上的剖腹產(chǎn)傷口時(shí)，就有機(jī)會(huì)沿著這個(gè)傷口往子宮肌肉層吃出去，其它危險(xiǎn)因子包括內(nèi)膜搔刮手術(shù)，經(jīng)產(chǎn)婦等。

　?。貏e注意的是，剖腹產(chǎn)愈多次，愈容易發(fā)生，4次以上剖腹產(chǎn)，如有前置胎盤，合并植入性胎盤機(jī)率將高達(dá)一半以上。

　　過去在產(chǎn)前診斷不易，目前利用超音波有85%以上可在產(chǎn)前診斷出來，尤其是用杜普勒超音波評(píng)估胎盤血管分布，有很大幫助。

　　你可以這樣做

　　一旦高度懷疑時(shí)，應(yīng)請(qǐng)產(chǎn)婦到有加護(hù)病房及具備血庫(kù)的大醫(yī)院生產(chǎn)，與醫(yī)生配合，做好準(zhǔn)備，在選定時(shí)間剖腹產(chǎn)，出血量可能很多，如果胎盤植入情況太嚴(yán)重，可能要做子宮切除。此病應(yīng)以預(yù)防為主，避免施行不必要的剖腹產(chǎn)，剖腹生產(chǎn)的次數(shù)也不宜太多，懷孕時(shí)應(yīng)密切追蹤胎盤著床位置。

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